Proposta di trattamento sanitario obbligatorio

Il/La sottoscritto/a dott./dott.ssa _________________________________________________, nato/a a ________________________________________ il _________________________ ed iscritto all’Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di _______________________________________, dichiara di aver tentato tutte le iniziative possibili rivolte ad ottenere il consenso e la partecipazione del/della sig./sig.ra _______________________________________, nato/a a _______________________________ il ____________________ e residente a ____________________________________________________ in _______________________________________________________.


Per il fallimento delle suddette iniziative si propone il trattamento sanitario obbligatorio (TSO), poiché:

- il paziente presenta alterazioni specifiche tali da richiedere interventi terapeutici urgenti;

- tali interventi terapeutici non sono accettati dal suddetto paziente;

- non sussistono, al momento attuale, condizioni e circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.

Nello specifico, il paziente (barrare una delle caselle sottostanti):

o è in preda a furore isterico, non dominabile con un primo approccio ed una terapia sedativa;

o è uno psicotico in preda ad una vera crisi psichiatrica;

o è in depressione psicotica con minaccia di suicidio;

o altro (specificare): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.


Data e luogo


____________________________________

 

Timbro e firma del medico proponente

 

________________________________

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