Interruzione volontaria della gravidanza

Certifico che la sig.ra _____________________________________________, nata il ___________________ a ____________________________________, è in stato di gravidanza (U.M. ____________________) ed ha richiesto al sottoscritto in data odierna di interrompere la gravidanza sulla base delle circostanze di cui all’Art. 4 della legge 194 del 22 maggio 1978 (IVG entro i primi 90 giorni).
Il sottoscritto, esperite le procedure di cui al 2° comma dell’Art. 5 della citata legge (barrare una delle caselle sottostanti):

o ha riscontrato l’esistenza di condizioni tali da rendere urgente l’interruzione della gravidanza;

o non ha riscontrato condizioni tali da rendere urgente l’intervento e ha invitato la richiedente a soprassedere per 7 giorni.

Il presente documento, redatto ai sensi e per gli effetti del 3° comma del medesimo Art. 5 della suddetta legge (194/1978), è stato consegnato in data odierna.


Luogo e data: ___________________________


Timbro e firma del medico


___________________________

Firma della richiedente


___________________________

©2017 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
Piazza Fabio Bargagli Petrucci n. 18 Siena Toscana 53100 Italia
C.F. 00170770523

 Il nostro sito utilizza i cookies per offrirti un servizio migliore.

Se vuoi saperne di più o avere istruzioni dettagliate su come disabilitare l'uso dei cookies puoi leggere l'informativa estesa.

Cliccando in un punto qualsiasi dello schermo, effettuando un’azione di scroll o cliccando su Accetto, presti il consenso all’uso di tutti i cookies.