Certificato di incapacità di guida per veicoli a motore

Certifico che il/la sig./sig.ra (sedicente, se non favorisce un documento) ___________________________________________________________ è attualmente incapace di mantenere la stazione eretta (atassia), e di articolare le parole (disartria), presenta alitosi alcolica, rallentamento ideo-motorio ed esacerbazione dei tratti caratteriali (depressione, aggressività, altro: ___________________________) e dichiara di aver assunto elevate quantità di alcool.

Per questi motivi lo/la ritengo incapace di guidare veicoli a motore per 12/24/36 ore.

Luogo e data: ___________________________

 

Timbro e firma del medico

 

_______________________

 

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